常德居民医保报销指南（比例+流程+范围）

(一)直接结算所需材料：

省内：身份证、社保卡、医保电子凭证(其一)

省外：社保卡、医保电子凭证(其一)

(二)手工(零星)报销所需材料：

门诊费用报销：

1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡;

2.医药机构收费票据;

3.门急诊费用清单(加盖医药机构印章)。

4.门(急)诊抢救的应提供门(急)诊病历。

备注：①地方需增加其他材料必须事前公示，并一次性告知;②意外伤害就医的应提供交警事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料复印件一份，无法提供的应填写个人承诺书;③急诊可要求提供急诊诊断证明。

住院费用报销：

1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡;

2.医院收费票据;

3.住院费用清单(加盖医院印章);

4.诊断证明(加盖医院印章)。

备注：①需增加其他材料必须事前公示，并一次性告知;②意外伤害就医的应提供交警事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料复印件一份，无法提供的应填写个人承诺书;③急诊可要求提供急诊诊断证明。

有提前备案登记的：持社保卡或医保电子凭证在医院收费窗口直接结算

未提前备案登记的：通过手工(零星)报账方式报销医疗费用

办理流程：

(1)申请。申请人现场向医保经办机构进行申报。

(2)受理。医保经办机构工作人员受理申请人提交的申请材料，确认其是否属于受理范围、材料是否齐全。属于受理范围且材料齐全的当场受理，材料不全的一次性告知需补齐的材料并重新提交;不予受理的应告知理由。

(3)审核。医保经办机构对提交的材料进行审核，计算报销待遇。

(4)拨付。对报销医疗费用进行财务拨付。

(5)办结。

居民医保执行全省统一的基本医疗保险药品、医用耗材、医疗服务项目目录和支付标准。居民医保基金可支付下列费用：

(一)政策范围内的住院医疗费用;

(二)政策范围内的门诊医药费用;

(三)购买城乡居民大病保险;

(四)生育医疗费用(含产前检查费)补助;

(五)无第三人责任的意外伤害医疗费用，以及经相关部门认定、按比例剔除应由第三人负担后的医疗费用;

(六)符合国家和我省规定的其他情形。

下列医疗费不纳入居民医保基金支付范围：

(一)应当从工伤保险基金中支付的;

(二)应当由第三人负担的;

(三)应当由公共卫生负担的;

(四)在境外就医的;

(五)体育健身、养生保健消费、健康体检、美容以及非功能性整形、矫形手术等;

(六)在监狱服刑期间以及因犯罪行为发生的医疗费用;

(七)国家和我省规定不予支付的其他情形。

1、门诊报销比例

(1)普通门诊：70%(不设起付线，一个结算年度内最高实际报销350元)

(2)“两病”门诊：70%(不设起付线，高血压患者每年最高实际报销360元，糖尿病患者每年最高实际报销600元)

注：“两病”指高血压、糖尿病

(3)门诊慢特病

符合条件的参保对象经自愿申请、参保地医保部门审核后，可按政策享受41种特殊病种待遇。

(4)医保“双通道”管理药品：60%(报销金额计入年度最高支付限额)

2、住院报销比例

城乡居民医保参保人员住院发生的医保目录内医疗费用，扣除住院起付线后，报销比例如下：

市内三级医院：报销70%

二级医院：报销80%

乡镇卫生院、街道卫生服务中心：报销90%

注：

(1)省级或跨省定点医疗机构报销比例按照省文件规定执行。

(2)全市城乡居民基本医保年度报销限额为15万元。

3、住院起付标准

政府办基层医疗机构：300元

一级医院：500元

二级医院：800元

三级医院：1300元

注：

(1)城乡居民在省级定点医疗机构与跨省异地定点医疗机构住院的，起付标准仍按省相关规定执行。

(2)不符合规范转诊要求或未办理异地就医备案手续的住院起付标准上浮50%。

(3)在本市范围内，参保患者同一次住院，符合规范转诊要求向上转院的，补齐住院起付线差额;向下转诊住院的，不再支付住院起付线。

(4)参保患者一个医保结算年度内多次住院的，每次住院均需按以上标准支付起付线，累计起付标准限额为3000元。

4、大病保险

城乡居民参保人员住院治疗所发生的高额医疗费用，经城乡居民基本医疗保险按规定支付后，个人年度累计负担政策范围内的医疗费用超过大病保险起付标准1.3万元以上的部分，由大病保险分段按比例报销。分四段累计补偿，年度补偿限额为40万元。

0-3万元(含)：报销60%

3万元(不含)-8万元(含)：报销65%

8万元(不含)-15万元(含)：报销75%

15万元(不含)以上：报销85%

注：特困人员、低保对象、返贫致贫人口享受大病保险倾斜待遇，即起付线降低50%、分段报销比例提高5个百分点和取消封顶线。