常德职工医保报销指南（比例+流程+范围）

(一)直接结算所需材料：

省内：身份证、社保卡、医保电子凭证(其一)

省外：社保卡、医保电子凭证(其一)

(二)手工(零星)报销所需材料：

门诊费用报销：

1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡;

2.医药机构收费票据;

3.门急诊费用清单(加盖医药机构印章)。

4.门(急)诊抢救的应提供门(急)诊病历。

备注：①地方需增加其他材料必须事前公示，并一次性告知;②意外伤害就医的应提供交警事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料复印件一份，无法提供的应填写个人承诺书;③急诊可要求提供急诊诊断证明。

住院费用报销：

1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡;

2.医院收费票据;

3.住院费用清单(加盖医院印章);

4.诊断证明(加盖医院印章)。

备注：①需增加其他材料必须事前公示，并一次性告知;②意外伤害就医的应提供交警事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料复印件一份，无法提供的应填写个人承诺书;③急诊可要求提供急诊诊断证明。

1、省本级参保人在本地联网结算医疗机构发生的费用：

凭身份证、社保卡、医保电子凭证(其一)直接结算。

2、省本级参保人在非本地联网结算医疗机构发生的费用：

原则上要求采取异地联网直接结算的方式。特殊情况下，无法实现异地联网直接结算的，可以自己先行垫资，再由单位医保专管员向省本级医保经办机构递交资料采取手工(零星)报销的方式进行报销。

3、省本级参保人在异地非联网结算医疗机构发生的费用：

通过手工(零星)报账方式报销医疗费用

办理流程：

(1)申请。申请人现场向医保经办机构进行申报。

(2)受理。医保经办机构工作人员受理申请人提交的申请材料，确认其是否属于受理范围、材料是否齐全。属于受理范围且材料齐全的当场受理，材料不全的一次性告知需补齐的材料并重新提交;不予受理的应告知理由。

(3)审核。医保经办机构对提交的材料进行审核，计算报销待遇。

(4)拨付。对报销医疗费用进行财务拨付。

(5)办结。

职工医保执行全省统一的基本医疗保险药品、医用耗材、医疗服务项目目录和支付标准。职工医保基金可支付下列费用：

(一)政策范围内的住院医疗费用;

(二)政策范围内的门诊医药费用;

(三)无第三人责任的意外伤害医疗费用，以及经相关部门认定、按比例剔除应由第三人负担后的医疗费用;

(四)符合国家和湖南省规定的其他情形。

下列医疗费用不纳入职工医保基金支付范围：

(一)应当从工伤保险基金中支付的;

(二)应当由第三人负担的;

(三)应当由公共卫生负担的;

(四)在境外就医的

(五)体育健身、养生保健消费、健康体检、美容以及非功能性整形、矫形手术等;

(六)在监狱服刑期间以及因犯罪行为发生的医疗费用;

(七)国家和湖南省规定不予支付的其他情形。

(一)门诊费用报销比例

1、门诊报销比例

参保人员在医保定点医疗机构就诊发生的政策范围内门诊医疗费用，起付标准以上的部分，可以按比例报销，报销比例如下：

一级医疗机构及基层医疗卫生机构：70%

二级医疗机构：60%

三级医疗机构：60%

注：在职职工慢特病政策范围内门诊医疗费用按80%报销，退休人员慢特病政策范围内门诊医疗费用按85%报销。

2、门诊起付标准

一个结算年度内(每年1月1日至12月31日)，起付标准如下：

一级医疗机构及基层医疗卫生机构：0元(不设起付标准)

二级医疗机构：200元

三级医疗机构：300元

★报销标准：一个结算年度内(每年1月1日至12月31日)，起付标准(俗称“门槛费”)累计不超过300元(年度内300元以上的不再有起付标准)，在职职工年度报销金额最高为1500元，退休人员年度报销金额最高为2000元。

★报销金额=(报销范围内门诊费用-起付标准)×报销比例

(二)住院费用报销比例

1、住院报销比例

政府办基层医疗机构：100%

一级医院：95%

二级医院：95%

三级医院：90%

无第三人责任的意外伤害住院，待遇标准与普通疾病一致。

注：职工医保大病医疗互助基金最高支付限额由30万元提高至50万元。

2、住院起付标准

政府办基层医疗机构：300元

一级医院：500元

二级医院：800元

三级医院：1300元

注：

(1)不符合规范转诊要求或未办理异地就医备案手续的住院起付标准上浮50%。

(2)在本市范围内，参保患者同一次住院，符合规范转诊要求向上转院的，补齐住院起付线差额;向下转诊住院的，不再支付住院起付线。

(3)参保患者一个医保结算年度内多次住院的，每次住院均需按以上标准支付起付线，累计起付标准限额为3000元。